Suntuubi-palvelussa käytetään evästeitä. Palvelua käyttämällä hyväksyt evästeiden käytön. Lue lisää. OK

 

Foniatria

Sisällysluettelo

 [piilota]

Erkki Vilkman

Puheen kehityksen häiriöt

Puheen- ja kielenkehityksen erityisvaikeudet (dysfasia, specific language impairment)

Varsinaisesta puheen tai kielen kehityksen viivästymästä voidaan puhua, kun kyseessä on vähintään kolmevuotias puhumaton, hyvin epäselvästi puhuva tai puhetta huonosti ymmärtävä, normaalikuuloinen (Kuulontutkimukset) ja -älyinen (Lastenneuvolan ja kouluajan ikäkausitarkastukset) lapsi, jolla ei ole sellaista kontaktikyvyn häiriötä (Autismi), puhe-elimistön rakenteiden (Rakenteelliset ääntämisen ongelmat) tai hermotuksen ongelmaa, joka selittäisi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen viivästymisen ikätason mukaisesta kehityksestä. Diagnoosi asetetaan siis sulkemalla pois muut puheenkehityksen viivästymistä aiheuttavat tekijät.

Yleensä ei kehitysviivästymälle voida osoittaa selvää syytä. Raskauteen ja synnytykseen liittyvillä tekijöillä voi olla merkitystä, samoin monikielisellä ympäristöllä. Kaikkein merkittävin taustatekijä on kuitenkin perinnöllisyys. Periytymistapa ei yleensä ole X-kromosomaalinen, vaikka ongelmat ovat pojilla tavallisempia.

Nämä kehitysviivästymät ovat suurin alle kouluikäisten lasten kehityshäiriöryhmä. Kaiken kaikkiaan niitä on noin 20 %:lla 3-6-vuotiaista lapsista. Ne ovat selvästi (4-l0 kertaa) tavallisempia pojilla kuin tytöillä. Vaikea-asteisia ongelmia on 0,5 (- 3) %:lla

Oireet ovat määritelmän mukaiset (ks. tarkempi ryhmittely alla). Puheen ymmärtämisvaikeutta on vanhempien ja ulkopuolistenkin usein vaikea havaita. Muina oireina voi esiintyä kömpelyyttä (oraalinen, verbaalinen, yleinen), vasenkätisyyttä, levottomuutta, keskittymättömyyttä, kontaktihäiriötä, kouluiässä oppimisvaikeuksia ja psykososiaalisia ongelmia. Varsinkin jos puheen- ja kielenkehityksen erityisvaikeus liittyy keskittymisongelmiin voi lopputuloksena olla syrjäytyminen aikuisiässä.

Lievimmässä tapauksessa tähän ryhmään kuuluu lapsia, varsinkin poikia, joilla ei ole varsinaisia kielellisen tason ongelmia, vaan joiden ongelmat johtuvat puheen motorisen toteutuksen kypsymättömyydestä eikä häiriintymisestä. Puhumattoman lapsen kielellisen ilmaisun valmiustasosta voidaan varmistua puheterapeutin ja (neuro-)psykologin testein ja esimerkiksi viittoma- tai kuvakommunikaation kokeiluna: lapsi oppii niiden käytön helposti. Tässä on siis analogia äännevirheisyyteen (katso Äännevirheet) ja voidaan puhua "viivästyneestä puheenkehityksestä (VPK)". Jotta lapsi kuuluisi tähän ryhmään, tulee lapsen vastaisen kielellisen kehityksen normaalistua seurannan aikana.

Varsin tavallinen on kielellisen ilmaisun vaikeus, jossa lapsi voi erillisinä tuottaa äänteitä kohtuullisen hyvin, mutta spontaanissa puheessa ilmaisu muuttuu jopa niin epäselväksi, että varsinkin vieraiden henkilöiden on vaikea sitä ymmärtää. Tällöin on kyse äännejärjestelmän häiriintymisestä eli dysfonologiasta. Dysfonologia liittyy olennaisesti oireryppääseen, jota nimitetään kehitykselliseksi dyspraksiaksi (developmental dyspraxia). Tähän ongelmaan liittyy usein myös puherytmin ongelmia, kuten takeltelua, änkytystä, tavujen siirtymistä uusiin paikkoihin jne. Muita oireita, jotka eivät suorastaan liity puheeseen ovat lapsen yleinen ja usein myös suun alueen non-verbaalin motoriikan kömpelyys, mutta varsinaisen symbolisen tason vaurio ei ole kovin vakava. Samaten he selviytyvät yleensä hyvin normaaleista psykometrisistä testeistä. Sarjallisuuden eli erilaisten jaksojen hallinnan ongelmat ovat kuitenkin tavallisia. Ne ilmenevät mm. lyhytkestoista sarjamuistia (esimerkiksi numerosarjan muistamista) mittaavissa tehtävissä.

Kun ongelma koskettaa syvällisemmin kielellistä tasoa puhutaan semanttis-pragmaattisesta (lapsi ei osaa sanojen merkitystä eikä niiden käyttöä käytännön tilanteissa), phonologis-syntaktisesta (äännejärjestelmän ja lauseopin häiriö), leksikaalis-syntaktisesta (puutteellinen sanavarasto tai vaikeuksia käyttää sitä) dysfasiasta. Psykometriset testaukset tuovat esille kielellisten valmiuksien ongelmia. Lapsi ei opi helposti viittomia tai kuvia korvaavaksi kommunikaatiomuodoksi. Harvinainen dysfaattisuuden muoto on kaikkien puheen piirteiden erottelun puute (agnosia acustica).

Avoterveydenhuollossa olisi sopiva menettely se, että puhumaton kaksivuotias lapsi ohjataan vanhempineen saamaan puheterapeutin ohjeita kotikuntoutusta varten. Ensin on luonnollisesti pyrittävä sulkemaan pois em. puheen ja kielen kehitystä viivästyttävät muut tekijät. Tavallisimpia ongelmia puhumattoman lapsen hoidossa on, että koska lapsi ei tuota puhetta hän ei stimuloi ympäristöänsä eikä hänelle myöskään puhuta siinä määrin kuin normaalisti kehittyneelle lapselle. Tästä voi syntyä noidankehä lapsen virikkeistön jäädessä vähäisemmäksi, mikä taas vaikuttaa kielen kehittymiseen kielteisesti. Kotiin tarvitaan ohjeita. myös ei-kielellisen (eleet, ilmeet, viittomat jne.) ilmaisun rohkaisemiseksi. Sitkeästi elää sellainen käsitys, että lasta ei tule ymmärtää, kun hän ilmaisee itseään muutoin kuin ympäristön mielestä riittävän selkeällä puheella. Käytännössä kielellisen ilmaisun vaikeuksista kärsivälle lapselle muodostuu niin paljon tilanteita, joissa häntä ei parhaalla tahdollakaan ymmärretä, että tahallinen ymmärtämättä jättäminen ei ole tarpeellista.

Kolmivuotias puhumaton tai hyvin heikosti puhuva lapsi tulee ohjata foniatrin, tai milloin sellaista ei ole saatavilla lastenneurologin, tutkimukseen. Muiden puheenkehitystä viivästyttävien tekijöiden poissulku on ainakin alustavasti tehtävä ennen lähettämistä. Foniatrisella poliklinikalla foniatri tapaa ensimmäisenä perheen ja tutkii lapsen. Tavoitteena on työdiagnoosin aikaansaaminen ja kotiohjeiden antaminen. Mahdollista on myös ryhtyä laajempiin selvityksiin jo tässä vaiheessa ja koko polikliininen foniatrinen työryhmä [foniatri, (neuro-)psykologi, puheterapeutti, toimintaterapeutti, AAC-terapeutti, sosiaalityöntekijä] tutustuvat lapsen tilanteeseen. Osasto-olosuhteissa on edellä mainittujen lisäksi mahdollisuus musiikkiterapeutin ja osaston hoitohenkilökunnan toteuttamaan seurantaan sekä asianmukaisiin lääketieteellisiin tutkimuksiin (ns. retardaatiotutkimukset).

Yleensä jokaiselle vaikeammasta erityisestä puheenkehityksen viivästymästä kärsivälle lapselle kuuluu puheterapia kuntoutuksen olennaisena osana. Kuntoutusohjelma laaditaan kullekin lapselle yksilöllisesti. Kyseeseen voi tulla myös neuropsykologinen kuntoutus, toimintaterapia ja musiikkiterapia. Tiivis kuntoutusjakso audiofoniatrisella osastolla voi olla mukana kuntoutusohjelmassa. Sopeutumisvalmennus- ja vammaisjärjestötoiminnalla on suuri merkitys sosiaalisessa kuntouttamisessa. Kuntoutuksen avulla voidaan helpottaa kielellistä vaikeutta, ennaltaehkäistä psykososiaalisen kehityksen ongelmia ja oppimisvaikeuksia.

Kuntoutuksesta aiheutuvien kulujen osittaiseksi korvaamiseksi ovat kielellisessä kehityksessä viivästyneen lapsen vanhemmat oikeutetut saamaan hoitotuen.

Kuulovammaisuus

Lievä kuulovamma (15-30 dB) voi viivästyttää puheenkehitystä. Kohtalainen (30-45 dB) ja keskivaikea (45-60 dB) kuulovamma aiheuttaa konsonanttien erotteluvaikeutta ja hidastaa puheen kehitystä, mutta yleensä lapset selviävät tavallisessa peruskoulussa tukitoimin. Varsinkin jälkimmäisessä ryhmässä on sanavaraston ja kieliopin kehittymättömyyden vaara ja psykososiaalinen kehitys on vaarassa. Vaikeaan kuulovammaan (60-80 dB) liittyy lisäksi vokaalivirheitä ja puheen nasaalisuutta ja huulioluvun harjoittamisen ja mahdollisesti viittomien tarve. Tukitoimien turvin lapsi voi selvitä tavallisessa peruskoulussa. Kuuron lapsen puheen ns. prosodisten piirteiden eli korkeuden, voimakkuuden, kestosuhteiden ja sävyjen hallinta on häiriintynyt. Kuulovammaisuuteen voi liittyä myös spesifiä kielellisen tason ongelmaa. Tämä voi ilmetä siten, että vaikeasti kuulovammainen lapsi ei opi viittomakieltä odotetulla tavalla.

Kuulovamman varhainen diagnoosi on tärkeä kuntoutuksen onnistumisen kannalta. Kuntoutuksessa voidaan tavoitteeksi hyväksyä, että kuuron lapsen äidinkieleksi muodostuu viittomakieli ja toiseksi kieleksi lähiympäristössä puhuttava kieli. Sisäkorvaistutteen avulla jälkimmäinen valinta on tulossa tavallisemmaksi (Implantoitavat kuulolaitteet). Kuulovammaisten puheen kuntoutukseen tuovat merkittävän lisän erilaiset puhetta visualisoivat apuvälineet.

Kielen oppimisen jälkeen tapahtuva kuulon menetys edellyttää puheilmaisun tason säilyttämiseksi puheterapeutin seurantaa ja tarvittaessa foniatrin kontrolleja sekä korvaavan puheen vastaanottamisen menetelmän opiskelua esim. viittomien ja huulioluvun muodossa. Kuuroutuneiden aikuisten kuntoutuksessa saadaan hyviä tuloksia sisäkorvaistutteen avulla.

Kehitysvammaisuus

Kehitysvammaisuuteen sinänsä liittyy kielellisten valmiuksien kehityksen viivästyminen. Varsin tavallista on myös, että kehitysvammaisilla lapsilla on erityisiä kielellisiä vaikeuksia, ns. dysfaattisia piirteitä. Tällä tarkoitetaan sitä, että muuhun kehitystasoon nähden kielikyky on heikommin kehittynyttä, muun kehitysviiveen ohella on erityinen kielellinen vaikeus. Kohtuullista olisi, että jokainen kehitysvammainen lapsi ainakin kerran elämässään kävisi foniatrin arvioitavana. Varsinkin oireiden viitatessa erityiseen kielelliseen ongelmaan tulisi kääntyä foniatrisen työryhmän puoleen.

Autismi

Autististen oireiden kehittyminen voi olla seurausta lapsen graaveista kielellisistä vaikeuksista, jotka estävät häntä jäsentämästä näkemäänsä ja kokemaansa kielen avulla. Tämä tekee lapsen ympäristöstä kaoottisen uhkaavan ja lapsi muodostaa autistisen kuoren, jonka sisällä vallitsee lapselle käsitettävissä oleva järjestys. Joissain tapauksissa voidaan foniatrisilla vuodeosastoilla hoitaa lievästi autistisia lapsia.

Lukemisen ja kirjoittamisen häiriöt (dysleksia ja dysgrafia)

Lukemisen ja kirjoittamisen vaikeudet ovat usein varhaisemman lapsuuden kielellisen häiriön jatkumo. Tällaisessa tapauksessa on varhain aloitetulla kuntoutuksella suuri merkitys: lu-ki -häiriö on usein ennaltaehkäistävissä. Näiden lasten seurantaa voidaan myös tarvittaessa jatkaa foniatrisella poliklinikalla pitkälle kouluikään. Varhaiskuntoutuksen kannalta ongelmallinen on se lapsiryhmä, jolla ei ole selviä kielellisen häiriön oireita ennen kouluikää ja joiden lu-ki -vaikeudet ilmaantuvat vasta koulun ensimmäisellä luokalla. Tarvetta seulomismenetelmien kehittämiseen selvästi vielä on. Lu-ki -häiriöiden kuntoutuksesta vastaavat pääosin erityisopettajat kouluissa. He ovat yleensä tottuneet konsultoimaan kasvatusneuvoloita psykometristen selvittelyjen saamiseksi. Erityistapauksissa voi nuorten ja aikuisten kohdalla foniatrisen poliklinikan konsultaatio tulla kyseeseen.

Dysfaattisia piirteitä ja luki vaikeuksia voi olla myös CP-vammaisilla lapsilla, vaikka heidän ongelmansa yleensä painottuvat ääntämisen puolelle (katsoNeurologiset ääntämishäiriöt).

Hankitut kielelliset häiriöt (afasia)

Afasialla tarkoitetaan jo olemassa olleen kielikyvyn menettämistä. Afasiaan liittyy fyysisiä oireita, tunne-elämän ja käyttäytymisen muutoksia sekä kielen ja muiden kognitiivisten toimintojen ongelmia. Afasia koskettaa kaikkea kielellistä toimintaa, kuten kirjoittamista ja lukemista. Afaatikko ei myöskään pysty omaksumaan kehittyneitä korvaavia kommunikaatiokeinoja menetetyn suusanallisen ilmaisun sijaan. Samoin afasiaan voi liittyä myös hyvin monenlaisia muita oireita, kuten laskemisen vaikeutta (a- tai dyskalkulia), avaruudellisen hahmottamisen vaikeutta (a- tai dysgnosia) tai tahdonalaisten liikkeiden hallinnan vaikeutta (a- tai dyspraksia). Afasian taustalla on yleensä vasemman aivopuoliskon kuoren vaurio.

Afasioireiden moninaisuus on johtanut varsin kirjavien luokitusjärjestelmien syntyyn. Karkea jaottelu erottelee täydellisen (afasia globalis), kielelliseen ilmaisuun (a. expressiva) ja ymmärtämiseen (a. receptiva) painottuvan sekä näiden yhdistelmänä ilmenevän (a. mixta) häiriön.

Afasiapotilaiden puheterapeuttisen kuntoutuksen hyödyllisyys on viime vuosina ollut vilkkaan kansainvälisen keskustelun kohteena. Eettiseltä kannalta voidaan kuitenkin sanoa, että afasiaan sairastuminen on potilaan koko persoonallisuutta kohtaava järkytys. Tällöin on välttämätöntä, että käytettävissä on henkilökuntaa, joka pystyy kohtaamaan afaatikon ja tämän omaiset, tekemään kartoitusta tilanteesta, ohjaamaan hoitohenkilökuntaa ja omaisia mahdollisimman hyvän kommunikaation tason löytämiseen. Suuri merkitys on myös sopeutumisvalmennus- ja vammaisjärjestötoiminnalla. Kuntoutuksen tavoitteena ei voi aina olla normaalin puheilmaisun palauttaminen/palautuminen. Sosiaalinen selviytyminen voi olla hyvinkin tavoittelemisen arvoinen kuntoutustulos.

Lasten ja aikuisten ääntämisen ongelmat

Ääntäminen voi olla häiriintynyttä (l) puuttuvan tai häiriintyneen motorisen ohjelman, (2) puhe-elimistön rakenteen poikkeavuuden (dyslalia) tai (3) puhetta ohjaavan hermotuksen häiriintymisen (dysatria) takia.

Äännevirheet

Kun vähintään neljä-viisivuotias ei tuota oikein kaikkia suomenkieleen kuuluvia äänteitä (foneemeja) voidaan puhua äännevirheisyydestä.

Suomalaisilla lapsilla ongelmat ovat yleensä /r/ ja/tai /s/ -äänteessä. Tässä tapauksessa ei voida puhua varsinaisesta kielellisestä ongelmasta, vaan kyse on motorisen ohjelman puuttumisesta. Joskus /r/-virhe voi johtua tiukasta kielijänteestä (frenulum linguae brevis). Äännevirheisyys voi koskettaa myös vokaaleja. Puhdas etu-takavokaalien erottelun kehittymättömyys tuotoksessa ei muutoin normaalisti kehittyvällä leikki-ikäisellä lapsella ole huolestuttavaa. Yleensä /ä, y, ö/ korvautuvat samassa järjestyksessä /a, u, o/ -vokaaleilla. Muiden äännevirheiden taustalla voi olla suulaen toimintavaje (honotusta ja erityisesti ns. painekonsonantit /k, p, t, s/ virheellisiä, Rakenteelliset ääntämisen ongelmat), joka voi johtua puhemotiikan koordinaatio-ongelmista, tai kehityksellinen dyspraksia (Puheen kehityksen häiriöt).

Tavallisien äännevirheiden edellyttämä puheterapia kuuluu terveyskeskuksen järjestettäväksi. Mikäli tämä ei ole mahdollista tai äännevirhettä ei saada korjatuksi jatkuu terapia koulun erityisopetuksen puitteissa. Usein äännevirhe ei korjaannu ja voi aiheuttaa aikuisiässä psykososiaalista haittaa, jolloin tukitoimet voivat olla tarpeen.

Rakenteelliset ääntämisen ongelmat

Kielijänne

Joskus /r/-virhe voi johtua tiukasta kielijänteestä (frenulum linguae brevis). Se voidaan katkaista paikallispuudutuksessa. Toimenpiteen foniatrisena indikaationa on, että jänne on niin lyhyt, että lapsi ei pysty tuottamaan napakkaa /d/:tä tai /t/:tä, t.s. kielen kärki ei nouse ylähammasvallille tai ylähuulelle. Mikäli nämä onnistuvat, ei katkaisusta ole hyötyä. Epäselvissä tapauksissa voi kääntyä foniatrin puoleen. Jänteen voi katkaisun jälkeen ommella. Tämä edellyttää hyvää kooperatiota tai polikliinista anestesiaa.

Huuli-suulakihalkio

Ääntämisen häiriön taustalla voi olla myös huuli- ja/tai suulakihalkio, jonka insidenssi on noin kaksi 1 000 elävänä syntynyttä. Näiden potilaiden leikkaushoito tapahtuu keskitetysti Helsingissä huuli-suulakihalkiokeskuksessa: huulihalkio suljetaan 2-4 kk:n iässä, suulaki noin yhdeksän kuukauden iässä. Puheongelmia voi olla honotus ja erityisesti painekonsonanttien (/k, p, t, s/) tuottamisessa, jotka liittyvät velofaryngeealiseen (nenäportin) insuffisienssin. Puheterapian järjestäminen avohoidossa on osalle lapsia tarpeen joko ääntämisongelmien harjoittamiseksi tai mahdollisen kielenkehityksen häiriön kuntouttamiseksi. Tämän lisäksi tulee varmistaa, että usein tarvittavat hammashoidot ja erityisesti korvatarkastukset (tulehdustaipumuksen vuoksi) ovat järjestyksessä. Hu-su-lapset ovat yleensä foniatrin seurannassa, ongelmatapauksissa voi konsultaatioon lähettää erikseenkin. Varhain tehdyt leikkaukset tuottavat nykyisin yleensä hyvän puhetuloksen.

Piilosuulakihalkiokin voi aiheuttaa nenänielun sulkuvajaukseen liittyviä ääntämisvaikeuksia. Yleensä näillä lapsilla on jo aiemmin ollut tämän velofaryngeaalisen insuffisienssin oireita, esim. juomisen yhteydessä tapahtuvaa nesteen turskahtelua nenän kautta. Mikäli käytännössä puhetta haittaavaa nenäportin toiminnanvajaukseen viittaavia piirteitä ilmenee, tulee potilas lähettää foniatrille kuntoutuksen järjestämistä ja leikkaustarpeen arvioimista ajatellen. Huom! Piilosuulakihalkio voi olla lapsen korvatulehduskierteen takana!

Leikkausten jälkitila

Aikuisiässä voi ääntäminen häiriintyä rakenteellisista syistä puhe-elimistöön kohdistuvan vamman tai operaation seurauksena (dyslalia mechanica). Tarvittava foniatrinen kuntoutus määräytyy tapauskohtaisesti.

Neurologiset ääntämishäiriöt

Dysartrialla tarkoitetaan ääntämishäiriötä, joka johtuu puhemotoriikasta vastaavien hermojärjestelmien häiriötä. Kyseeseen tulevat vauriot aivokuorelta perifeeriseen hermoon sekä pikkuaivojen alueella. Moniin neurologisiin sairauksiin liittyy puhehäiriöitä. Esimerkiksi MS-tauti (Pesäkekovettumatauti),myasthenia gravis tai ALS (Amyotrofinen lateraaliskleroosi) voivat ilmetä ensimmäiseksi juuri puhe-elimistön alueella. CP-vammaisuuteen liittyvän dysartrian oireet riippuvat vaurion lokalisaatiosta ja laajuudesta. Ääntämishäiriön lisäksi dysartrikon (esim. CP, ALS, Parkinsonismi) ilmaisussa voi esiintyä puheen prosodisten piirteiden (korkeus, voimakkuus, ajoitus, sävyt) hallinnan ongelmia.

Dysartrisille potilaille on olemassa laaja valikoima kommunikaation ja kuntoutuksen apuvälineistöä. Käyttökytkintekniikka on nykyisellään niin pitkille kehittynyttä, että melkein kaikille liikuntavammaisille potilaille voidaan löytää käyttöliittymä, jolla he voivat hallita esimerkiksi kommunikaattoria. Kuntoutustoimet määräytyvät yksilöllisesti.

Änkytys ja sokellus

Puheen sujuvuuden häiriöitä ovat änkytys (dysphemia) ja sokellus (tachyphemia).

Lapsilla tavataan puheenoppimisen vaiheissa usein fysiologisena pidettävää sujumattomuutta, joka voi johtua esim. lapsen ilmaisumahdollisuuksia suuremmasta ilmaisun tarpeesta. Vasta 3-4 vuoden iästä alkaen voidaan puhua änkytyksestä jos lapsella on puheen sujuvuuden (ta-ta-tavutoistot, vvvvenytykset ja b...blokkeja) ongelma. Tämä ns. primääriänkytys on nykykäsityksen mukaan orgaanista perua ja liittyy puhemotoriikan säätelyn häiriöön. Välttämättä lapsi ei alkuun itse huomaa sujumattomuuttansa. Ympäristön suhtautumisella ja lapsen luonteella on ratkaiseva merkitys sille, miten änkytys kehittyy.

Lapsuusiässä noin 5 % lapsista änkyttää. Yleensä änkytys jää alle vuoden mittaiseksi episodiksi. Aikuisväestössä änkytyksen yleisyys on noin 1 %. Aikuisiän änkytys on 3-4 kertaa yleisempää miehillä kuin naisilla.

Aikuisänkytys on oikeastaan luonteeltaan änkytyksen välttelyä, jonka piirteitä nimitetään sekundäärioireiksi. Tyypillisiä ovat puhetilanteisiin liittyvät jännitykset, ponnistelut ja myötäliikkeet sekä änkytykseen, liittyvät kielteiset tunteet: pelko, häpeä, viha, ahdistus. Jotkut änkyttäjät pystyvät peittämään änkytyksensä kokonaan. esim. vaihtamalla vaikean sanan synonyymiin; peittely on änkyttäjälle psyykkisesti hyvin kuormittavaa. Aikuisikään jatkunut änkytys paranee harvoin kokonaan, sen sijaan änkyttäjä voi olla terapian tuloksena sujuva. Ts. hän joutuu ainakin ajoittain kiinnittämään huomiota puheeseensa ja vahvistamaan oppimiaan tekniikoita.

Avoterveydenhuollossa voidaan änkyttävän lapsen perheen tilannetta auttaa avoimella keskustelulla ja ohjaamalla perhe puheterapeutin luo. Kotiin annettavia ohjeita voisivat olla esim. rauhallisen keskusteluilmapiirin luominen, änkytyksen salliminen, kaikenlaisen huomauttelun välttäminen änkytysoireista, kiinnostuneisuus siitä, mitä lapsi on sanomassa - ei kuitenkaan arvailemalla, vaan aikaa antamalla. Yksi keskeinen ongelma änkyttävän lapsen perheessä on vanhempien ahdistuneisuus oireesta, mikä puolestaan heijastuu lapseen, joka taas pyrkii ratkaisemaan änkytyksen kaikin voimin ja oire muuttuu yhä pahemmaksi jne. Hyvin suuri merkitys niin aikuis- kuin lapsiänkyttäjienkin kuntoutuksessa on sopeutumisvalmennuksella ja ryhmämuotoisella kuntoutuksella, joita järjestetään niin sairaaloiden kuin vammaisjärjestöjenkin puolesta. Foniatrian poliklinikalle voi sekä lapsi- että aikuisänkytyspotilaan lähettää tilanteen kokonaisarvioon ja kuntoutussuunnitelman laatimista varten. Psykoterapia on psyykkisten ja sosiaalisten sekundäärioireiden takia usein tarpeellinen.

Lapsen puheen sujuvuuden häiriöistä änkytystä hyvänlaatuisempi on sokellus (tachyphemia), joka voi kyllä liittyi änkytykseenkin. Sokelluksella tarkoitetaan puherytmin "karkaamista": lapsi puhuu niin nopeasti, että yksityiskohdat häipyvät ja puhe tulee vaikeaksi ymmärtää. Sokeltaja ei yleensä itse kärsi oireestaan, vaan puhuu mielellään ja paljon. Huom. sokellus voi olla osa änkytysoireistoa. Mikäli ohjantaa tarvitaan tulee kyseeseen lähinnä puherytmin tietoisen hallinnan harjoittelu.

Äänihäiriöt

Äänen tehtävä puheen avulla tapahtuvassa vuorovaikutuksessa on toimia kantoaaltona, johon kielelliset viestit koodataan ääntämisen avulla. Ihmisääntä voidaan kuvata äänen korkeudella, voimakkuudella, ajallisilla suureilla ja sävyillä. Nämä äänen piirteet välittävät kuulijalle runsaasti myös ei-kielellistä tietoa esimerkiksi puhujan ruumiin- ja mielentilasta, sukupuolesta ja iästä. Äänilähteen tehtävää toimittavat äänihuulet ovat osa poimurakennetta, jonka alkuperäisenä tehtävänä on ollut estää vierasesineiden pääsy hengitysteihin ja sulkea kurkunpää tiiviisti ruumiillisten ponnistelujen edellyttämän rintakehän sisäisen paineen kohottamisen mahdollistamiseksi.

Puhe- ja äänityötä tekevien osuus työllisestä työvoimasta on noin kolmannes. Koetut ääniongelmat ovat hyvin yleisiä ääntä paljon kuormittavissa ammateissa (esimerkiksi opettajat, lastentarhanopettajat). Opettajista arvioidaan noin 5-10 % kärsivän työkykyisyyttä vaarantavista ääniongelmista. Vähäisetkin, tuskin normaalissa epäsuorassa kurkunpään tähystyksessä, näkyvät limakalvomuutokset voivat vaikuttaa äänihuulten värähdyksiin ja äänen laatuun.

Äänihäiriöstä puhutaan, kun ääni ei syystä tai toisesta toimita kantoaallon tehtäväänsä asianomaisen tarpeita vastaavasti. Tässä mielessä äänihäiriö on hyvin suhteellinen ilmiö: huonosti nukuttu yö voi tehdä oopperalaulajan miltei työkyvyttömäksi. Vastaavasti opettajan äänihäiriö voi ilmetä äänen väsymisellä, "loppumisella" työpäivän aikana (dysphonia professionalis tai d. occupationalis). Toisaalta ääni voi olla ristiriidassa asianomaisen iän tai sukupuolen kanssa: esimerkiksi äänenmurroksen häiriöissä tavattava nuoren miehen liian korkea ääni (mutatio defecta) tai naisilla hormonihäiriöstä tai androgeenihoidosta aiheutunut äänen virilisoituminen (dysphonia hormonalis). On myös tilanteita, joissa äänen sävy on sen kaltainen, että se häiritsee kuulijaa eikä tämä voi rauhassa keskittyä itse viestiin. Herkimpiä työympäristöjä tässä suhteessa ovat radio ja TV. Kuulijat kokevat herkästi häiritsevänä esimerkiksi puhujan äänen liiallisen sinänsä fysiologisen "narinan". Pelkkä poikkeava äänen laatu ei ole sairaus, vaan olennaista on äänellisen toimintakyvyn lasku ja siitä aiheutuvat haitat. Lauluääni, jonka käyttö on monissa ammateissa olennainen osa työnkuvaa, häiriintyy vielä herkemmin kuin puheääni. Kun ääni on työvälineenä liittyy äänioireisiin herkästi myös huoli työkyvystä ja jopa työmotivaation tai -viihtyvyyden heikkeneminen.

Äänihäiriön syntyyn puhe- ja äänityössä vaikuttaa keskeisesti suuri äänenkäytön eli äänihuulten toistuvan liikkeen määrä (vrt. toistuvan liikkeen aiheuttamat ongelmat kuten tenniskyynärpää). Tarve käyttää voimakasta ääntä, esimerkiksi taustamelun, suurten tilojen, huonon akustiikan, huonojen tai puuttuvien apuvälineiden (äänenvahvistimet) vuoksi, lisää äänenkäytön kuormittavuutta. Voimakas ääni tuotetaan sävelkorkeutta nostamalla, joka taas lisää äänihuulten värähdysten lukumäärää ja nostaa yhdessä äänen voimistamisen kanssa värähtelevään kudokseen kohdistuvaa rasitusta. Erityisen riskin elimellisen muutoksen syntymisen kannalta muodostaa kurkunpään tulehdus (laryngitis acuta), jonka hoito riittävällä äänilevolla on puhe- ja äänityötä tekevillä välttämätöntä. Laryngiitti diagnoosi asetetaan hengitystietulehdusoireiden ja käheyden perusteella.

Käheys on oire, jonka syy tulee aina selvittää viimeistään kahden kolmen viikon kuluessa sen alkamisesta. Äänihäiriön oireita ovat äänen laadun tai voiman muutoksen ohella, kurkunpään seudun tuntemukset (katso Palantunne (globus)), kurkun selvittelyn tarve, kurkun kutina ja kivut.

Jo työpäivän jälkeinen, sosiaaliseen elämään vaikuttava äänen väsyminen edellyttää työtapojen keventämistä. Tavallisesti työperäisiin äänihäiriöihin ei liity kurkunpään tähystyksessä näkyviä muutoksia. Tällöin taustalla ovat joko äänihuulten limakalvon värähdysominaisuuksien muutokset ja/tai äänihuulilihaksen (m. vocalis) väsyminen. Toisinaan pitkäaikainen äänen (yli)kuormitus johtaa äänihuulen reunan paksuuntumiseen tai äänihuulikyhmyjen (noduli plicae vocales) muodostumiseen. Nykyisin työssä syntyneet äänihuulikyhmyt katsotaan ammattitaudiksi. Niiden samoin kuin äänihuulipolyypin (polypus plicae vocales) syntyyn vaikuttaa usein olennaisesti laryngiitin puutteellinen hoito. Myös ruokatorven takaisinvirtaus (gastroesofageaalinen refluksi, GER, katso gastroenterologian osio, Närästys) voi aiheuttaa laryngeaalista ärsytystä. Usein äänihuulten kuormitusmuutokset johtavat kompensaatioon adduktiovoimaa lisäämällä (dysphonia hyperfunctionalis), joka voi puolestaan myötävaikuttaa sekundääristen orgaanisten muutosten syntyyn.

Rykiminen, voimakas äänenkäyttö, pölyaltistus ja GER voivat aiheuttaa granuloomamuodostuman (granuloma laryngis) äänihuulten takapäihin. Joutuessaan äänihuulten väliin se aiheuttaa äänen voimattomuutta.

Äänihäiriöpotilas tutkitaan mieluiten videostroboskopialaitteistolla, jolla saadaan suurennettu kuva äänihuulista ja voidaan myös tarkastella äänihuulten värähdyksiä hidastettuina. Äänen akustiseen ja fysiologiseen kliinisen tutkimukseen on käytössä monipuolisia laitteistoja.

Työperäisten äänihäiriöiden hoidossa on olennaista työssä esiintyvien riskien analysoiminen ja vähentäminen. Äänihuulikyhmyt hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti. Haittaavan äänihuulipolyypin hoito on yleensä operatiivinen. Granuloman hoito on konservatiivinen.

Puhe- tai äänityötä tekevä potilas, jolla on pidempään jatkuneita toiminnallisia tai sekundäärisiä orgaanisiakin äänihäiriöoireita tulisi lähettää foniatrisiin tutkimuksiin tarkempaa diagnostiikkaa ja mahdollisen ääniterapeuttisen hoidon aiheellisuuden arvioimista varten. Ääniterapian tulee parantaa potilaan "äänitietoisuutta", ääniergonomiaa, tarjota keinoja äänenkäytön keventämiseen ja äänenväsymistilanteiden hallintaan.

Kurkunpään liikehäiriöt

Recurrens pareesi (katso Liikkumaton äänihuuli ja Keuhkosyövän oireet) aiheuttaa akuutissa vaiheessa voimakasasteisen käheyden. Toispuoleisen halvauksen toipuminen äänen osalta on valtaosassa tapauksissa hyvä, vaikka äänihuuli jäisi liikkumattomaksi. Akuutissa vaiheessa on asiantunteva ohjanta tarpeen, erityisesti on rohkaistava äänenkäyttöön. Noin 10 %:ssa tapauksissa tarpeellisen kirurgisen korjauksen tulokset ovat hyvät.

Dysphonia spasmodica on dystonia, joka tarkoittaa kurkunpään seudun lihaksiston tahatonta kouristuksenomaista supistumista puhuessa. Tätä tavataan kahta tyyppiä. Yleisempi muoto on adduktorien spastisuus, harvinaisemmassa on abduktorinen spasmitaipumus. Syynä pidetään häiriötä sentraalisessa puhemotoriikan säätelyssä. Adduktorisessa muodossa ääni on puristeinen, kuristeinen ja työläs tuottaa. Abduktorinen muotoon liittyy äänen katkeilu ja voimattomuus. Ongelma pahenee stressitilanteessa. Suomessa tapauksia on noin 300.

Adduktorista spastisuutta hoidetaan äänihuuliin annettavalla botulinumtoksiiniruiskeella. Hoito auttaa useimmissa tapauksissa ja teho riittää noin neljän kuukauden ajaksi, jolloin hoito on uusittava. Abduktorisen muodon hoito on hankalampaa eivätkä hoitotulokset ole kovin hyviä.

Äänen vapina (tremor vocis) voi esiintyä itsenäisenä tai yhdessä dysphonia spastican tai essentiellin tremorin kanssa. Botulinumtoksiini auttaa lähinnä spastisuuteen.

Niin sanottu psykogeeninen afonia tarkoittaa äänen äkillistä menettämistä, joka saa alkunsa yleensä jostain "tukalasta" tilanteesta, esimerkiksi pölyaltistuksesta, mutta voi yleistyä ehdollistumisen vuoksi hyvinkin laajaan valikoimaan ärsykkeitä, esimerkiksi pakokaasu, parfyymit jne. Kurkunpään lihaksistossa ja hermotuksessa ei ole elimellistä vikaa, mutta ongelma voi pahimmillaan aiheuttaa työkyvyttömyyden. Ääni palautuu ääniterapiassa usein nopeastikin.

Laryngektomoidun äänenkuntoutus

Kurkkusyövän vuoksi laryngektomoitujen puheen kuntoutuksessa on nykyisin rutiinimenetelmänä henkitorven ja ruokatorven väliseen venttiili, jolla ruokatorvipuheen tuottaminen on nopeasti opittavissa ja ääni varsin hyvä laadultaan. Myös perinteellinen ruokatorvipuhe tai puhevibraattori voi tulla kyseeseen kommunikaatiossa.

Kommunikaatioapuvälinetoiminta

Korvaavan ja puhetta tukevan kommunikaation (Alternative and Augmentative Communication, AAC) apuvälineitä on käytettävissä puhe- ja äänihäiriöpotilaiden kuntoutuksessa. Potilaalle voidaan luovuttaa myös terapiassa käytettävä apuväline tai tietokoneohjelma. Apuvälinetarjonta kattaa kaikki kommunikaation ja kommunikaatiokuntoutuksen apuvälineet, kuten ääntelyä stimuloivat lelut, puhetyötä tekevän äänenvahvistimet, laryngektomoidun puhevibraattorin, jolla voi olla käyttöä myös tilanteissa, joissa äänilähteen toiminta on erittäin heikko, dysartrikkojen kommunikaattorit, kuvakommunikaattorit sekä aikuisten ja lasten kieli- ja lukihäiriöiden kuntoutuksessa tarvittavat tietokoneohjelmat. Potilailla on subjektiivinen oikeus kommunikaatioapuvälineisiin korvauksetta. Apuvälineitä saa foniatrisista yksiköistä.

Kirjallisuutta

Karma P, Nuutinen J, Puhakka M, Vilkman E, Virolainen E, Ylikoski J, Ramsay H: Korva-, nenä- ja kurkkutaudit sekä foniatrian perusteet. Yliopistopaino, Helsinki 1999

Vilkman E (toim.): Miniteema: Foniatria. Duodecim 111:546-578,1995

Vilkman E: Työperäiset äänihäiriöt - puhetyön riskitekijät. Suomen lääkärilehti 54:3829-3832, 1999.

Vilkman E, Laurikainen E, Marttila R: Spasmodisen dysfonian hoito botulinum toksiinilla. Duodecim 111: 1546-1553, 1995



©2017 Picturewoman - suntuubi.com